AKTIVITAS ANTIOKSIDAN DAN ANTIHIPERTENSI BUAH PEDADA (Sonneratia caseolaris) SEBAGAI BAHAN PANGAN : KAJIAN PUSTAKA

ABSTRAK 

Hipertensi dapat memicu beberapa penyakit kardiovaskular yang merupakan pembunuh nomor satu di dunia. Hipertensi sering kali tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun sampai timbulnya efek yang fatal misalnya stroke atau serangan jantung. Salah satu penanganan kasus hipertensi melalui pengaturan diet dengan konsumsi tinggi serat dan antioksidan. Efek hipotensif dari serat pangan melalui peningkatan sensitivitas insulin dan penurunan respon insulin. Menurunnya respon insulin berarti menurun pula konsentrasi insulin di dalam darah sehingga menurunkan jumlah reabsorbsi natrium dan mencegah rangsangan system syaraf simpatik. Down regulasi aktifitas sistem antioksidan merupakan salah satu penyebab hipertensi melalui mekanisme disfungsi atau kerusakan endotel. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya telah banyak menunjukkan korelasi positif antara asupan antioksidan dan serat dalam menurunkan tekanan darah secara signifikan. Salah satu tanaman yang berpotensi dikembangkan menjadi pangan fungsional penurun tekanan darah adalah buah pedada (Sonneratia caseolaris). Buah pedada merupakan tumbuhan mangrove yang telah banyak dimanfaatkan oleh masyarakat Indonesia menjadi produk olahan pangan. Namun bukti-bukti ilmiah terkait manfaat buah pedada terhadap kesehatan masih sangat terbatas. Buah pedada merupakan tumbuhan mangrove yang kaya akan kandungan serat dan mineral. Buah pedada memiliki aktivitas antioksidan yang ditinggi, dimana di dalam buah pedada terkandung beberapa senyawa bioaktif diantaranya favonoid, luteolin, dan luteolin 7-O-ß-glucoside, steroid, triterpenoid, dan turunan benzenecarboxylic, dan Oleanolic acid, ß-sistosterol-ß-D-glucopyranoside. Dengan demikian, berdasarkan kandungan kimia buah pedada dapat disinyalir berpotensi sebagai antioksidan dan agen hipotensif.

Kata kunci: Pedada (Sonneratia caseolaris), antioksidan, hipertensi, disfungsi endotel

PENDAHULUAN

Hipertensi atau lebih dikenal dengan tekanan darah tinggi dapat memicu beberapa penyakit kardiovaskular seperti serangan jantung, stroke, dan gagal jantung. Penyakit kardiovaskular merupakan pembunuh nomor satu di dunia. Menurut data WHO penyakit degeneratif yang merupakan penyakit tidak menular atau Noncommunicable Disease (NCDs) menjadi penyebab utama kematian secara global (WHO, 2014). Data WHO menunjukkan bahwa dari 56 juta kematian yang terjadi di dunia pada tahun 2012, sebanyak 38 juta disebabkan oleh penyakit tidak menular. Sementara itu, di Indonesia pada tahun 2012 kematian akibat penyakit tidak menular mencapai 71%. Angka kematian akibat Noncommunicable Diseases (NCDs) diperkirakan akan terus meningkat di seluruh dunia. Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab terbesar (46,2%) dari angka kematian akibat penyakit tidak menular tersebut (WHO, 2014). 

Meskipun demikian, hipertensi sering kali tidak disadari karena beberapa kasus yang terjadi tidak menimbulkan gejala berupa keluhan (Mahan and Stump, 2012). Oleh karena itu, kasus hipertensi dapat terus menjadi bahaya laten dan sangat perlu diwaspadai karena dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya. Pada tahun 2013 angka prevalensi hipertensi di Indonesia dilaporkan sebesar 25,8%. Meski terjadi penurunan dari 31,7% (tahun 2007), prevalensi hipertensi diperkirakan akan terus meningkat karena kebiasaan dan gaya hidup tidak sehat seperti kurang olah raga, asupan pangan tinggi sodium, dan konsumsi alkohol berlebihan (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).

Penanganan kasus hipertensi sering diselesaikan dengan dua cara, pemberian obat kimiawi dan pengaturan diet. Salah satu pengaturan diet yang penting untuk hipertensi adalah konsumsi tinggi serat dan antioksidan (Mahan dan Stump, 2012). Serat merupakan polimer karbohidrat yang tidak dapat dihidrolisis oleh enzim-enzim pencernaan di usus halus (Li dan Uppal, 2010).  Efek hipotensi dari serat pangan dapat menurunkan tekanan darah dimana serat berpengaruh terhadap peningkatan sensitivitas insulin dan penurunan respon insulin sehingga dapat memperbaiki fungsi endotel pembuluh darah (Galisteo et al., 2008).

Patogenesis hipertensi sangat erat kaitannya dengan kondisi stress oksidatif. Oleh karena itu, menjaga fungsi pertahan antioksidan menjadi hal penting dalam pencegahan dan pengobabatan hipertensi. Salah satu tanaman yang berpotensi dikembangkan menjadi pangan fungsional penurun tekanan darah adalah buah pedada (Sonneratia caseolaris). Buah pedada merupakan jenis mangrove yang telah banyak dimanfaatkan oleh masyarakat menjadi produk olahan pangan seperti kue, jus, permen, dan sirup. Buah pedada memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan jenis tanaman mangrove lainnya yaitu sifat buahnya tidak beracun dan dapat dimakan langsung (Priyono dkk., 2010).  

Buah pedada yang matang mempunyai rasa dan aroma yang menarik dan kaya akan kandungan serat dan mineral (Jariyah et al., 2014). Buah pedada mengandung beberapa senyawa bioaktif diantaranya favonoid, luteolin, dan luteolin 7-O-ß-glucoside (Wu et al., 2009), steroid, triterpenoid, dan turunan benzenecarboxylic (Minqing et al., 2009), dan Oleanolic acid, ß-sistosterol-ß-D-glucopyranoside (Tiwari et al, 2010). Ekstrak buah pedada memiliki aktivitas antioksidan yang kuat dan mampu mencegah peroksidasi lipid (Banyapraphatsara et al., 2002).  

Pada review ini akan dibahas mengenai senyawa bioaktif yang terkandung dalam buah pedada yang berpotensi sebagai antioksidan dan antihipertensi sehingga berpotensi dikembangkan sebagai pangan fungsional.

Buah Pedada (Sonneratia caseolaris)

Buah pedada merupakan salah satu buah mangrove yang telah lama dimanfaatkan oleh masyarakat pesisir sebagai makanan. Buah pedada merupakan buah mangrove yang paling populer dan telah banyak dimanfaatkan karena tidak diperlukan perlakuan khusus dalam pemanfaatannya. Buah pedada bisa dimakan secara langsung atau dikonsumsi sebagai minuman misalnya sebagai jus. Terdapat beberapa spesies mangrove yang tumbuh di Indonesia. Buah mangorove yang biasa dikonsumsi oleh masyarakat Indonesia adalah Bruguiera, Rhizophora, Acrostichum, Avicennia, and Sonneratia (Ilman dkk., 2011).

Dari segi ketersediaan, buah mangrove sangat melimpah dan bagi masyarakat pesisir mudah mendapatkan mangrove tanpa mengeluarkan biaya yang banyak. Dari segi kandungan kimia, selain mengandung makronutrien buah pedada juga merupakan sumber yang kaya akan mineral dan serat (Jariyah et al., 2014).

Ditinjau dari segi kesehatan ternyata mangrove memiliki potensi menguntungkan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa mangrove ternyata mengandung senyawa fitokimia alami yang aktif. Kandungan kimia di dalam tumbuhan ini sangat berbeda pada setiap bagain, seperti terlihat pada Tabel 1. Namun komposisi kimia yang lengkap dari buah pedada masih belum dilaporkan dan hanya informasi sebagian mengenai kandungan kimia pada tepung buah mangrove (Tabel 2).

Tabel 1. Kandungan Kimia pada Bagian-bagian Tumbuhan Pedada

Bagian Tumbuhan	Kandungan Kimia	Referensi
Buah	Favonoid, luteolin, dan luteolin 7-O-ß-glucoside	Wu et al. (2009)
Buah	Senyawa fenol (30,61 mg/GAE/g)	Jariyah et al. (2015)
Batang dan ranting	Flavonoid, steroid, triterpenoid, dan turunan benzenecarboxylic	Minqing et al. (2009)
Buah	Oleanolic acid, ß-sistosterol-ß-D-glucopyranoside	Tiwari et. al. (2010)

Tabel 2. Kandungan Kimia Buah Pedada

Komponen	Jariyah et al. (2014)a	Banyupraphatsara et al. (2003)b
Air (%)	11,3	73,55
Karbohidrat (%)	-	5,17
Pektin (%)	9,0	-
Protein (%)	6,2	2,41
Lemak (%)	4,7	0,31
Serat  tidak larut (%)	53,9	14,67
Serat larut (%)	9,8	1,87
Abu (%)	-	2,02
Kalsium (g/kg)	0,9	790 (mg/100 g)
K (g/kg)	23,0	-
Mg (g/kg)	0,8	-
Na (g/kg)	8,0	-
P (g/kg)	2,2	-
S (g/kg)	1,5	-
Asam Galatorunic  (%)	2,2	-

^aTepung buah pedada; ^bBuah Pedada

Berdasarkan hasil peneltian Banyupraphatsara et al. (2003) sebelumnya ternyata ekstrak buah-buah tumbuhan mangrove dengan pelarut metanol memiliki aktifitas antioksidan yang tinggi seperti yang tersaji dalam (Tabel 3) berikut.

Tabel 3. Aktivitas Antioksidan dan Penghambatan Peroksidasi Lipid Beberapa Ekstrak Tumbuhan Mangrove

Spesies Mangrove	Aktivitas Antioksidan (EC50) µg/ml	Penghambatan Peroksidasi Lipid (IC50) µg/ml
Sonnerattia caseolaris (L) - Buah	4,17	0,08
Sonnerattia ovata Back - Buah	28,67	15,49
Rhizophora mucronata P. - Polong muda	3,83	0,29
Rhizophora mucronata P. - Polong tua	4,33	1,13
Bruguiera parviflora (Roxb.) - Polong	5,00	0,38
Acanthus illicfolius  L. - Kulit	79,67	38,37
Cordia cochinchinensis Pierre - Buah	93,67	54,39
Rhizophora apiculata Bl - Polong	36,80	3,85
Bruguiera gymmorrrhiza (L) - Polong	11,67	4,43
Trolox	3,70	9,16

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa buah pedada memiliki aktivitas antioksidan dan penghambatan peroksidasi lipid yang tinggi, bahkan kemampuannya dalam menghambat peroksidasi lipid lebih tinggi dari Trolox.

Antioksidan

Menurut Khlebnikov et al. (2007) mendefinisikan antioksidan sebagai substansi yang secara langsung menangkap Reactive Oxygen Species (ROS) atau secara tidak langsung mengup-regulasi pertahanan antioksidan atau menghambat produksi ROS (Carocho dan Ferreira, 2013). Antioksidan dibagi  menjadi antioksdan enzimatik dan nonenzimatik. Antioksidan enzimatik dapat bereaksi dengan spesies reaktif dan kemudian secara efisien dapat di recycle bahkan dapat berfungsi sebagai katalis. Akibatnya, hanya dengan sejumlah kecil saja enzim tersebut diperlukan untuk memberikan efek perlindungan. Antioksidan enzimatik yang penting diantaranya adalah superoksid dismutase (SOD), katalase, dan glutation peroksidase (GPx). Sedangkan antioksidan non enzimatik dibedakan menjadi antioksidan hidrofilik dan hidrofobik. Antioksidan hidrofobik diantaranya vitamin E, karotenoid, dan ubiquinol-10 yang kebanyakan ada di lipoprotein dan membran. Sementara yang termasuk dalam antioksidan hidrifilik diantaranya adalah glutation (GSH), asam askorbat (vitamin C), dan asam urat. Antioksidan hidrofilik secara dominan terdapat pada sitosol, mitokondria, dan inti sel (Carocho dan Ferreira, 2013).

Metode Pengujian Aktivitas Antioksidan

Terdapat beberapa metode pengujian aktivitas antioksidan, dimana masing-masing metode pengujian mempunyai target spesifik dalam mekanisme kerjanya dan mempunyai kelebihan serta kekurangan masing-masing. Tidak ada metode yang memberikan hasil yang nyata, salah satu solusi untuk mendapatkan hasil yang akurat adalah melalui penggunaan berbagai jenis metode. Beberapa prosedur ada yang menggunakan antioksidan sintetik atau radikal bebas, dan lainnya menggunakan sel manusia atau tumbuhan untuk melihat pengaruhnya terhadap peroksidasi lipid. Berikut beberapa jenis metode yang dapat digunakan untuk menguji aktivitas antioksidan.

Tabel 4. Metode Pengujian Aktivitas Antioksidan (Carocho dan Ferreira, 2013)

Metode	Mekanisme	Referensi
ABTS	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Antolovich et al. (2000) Moon and Shibamoto (2009)
DPPH	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Antolovich et al. (2000) Amarowicz et al. (2004) Moon and Shibamoto (2009)
Aktivitas penangkapan radikal bebas HO●	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Huang et al. (2005)
Aktivitas penangkapan radikal bebas H2O2●	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Huang et al. (2005)
Aktivitas penangkapan radikal bebas O2●	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Huang et al. (2005)
Aktivitas penangkapan radikal bebas peroksinitrit (ONOO-●)	Aktivitas penangkapan radikal bebas	Huang et al. (2005)
ESR (electron spin resonance spectrometry)	Kuantifikasi radikal bebas	Antolovich et al. (2000)
Spin trapping	Kuantifikasi radikal alkoksil dan peroksil	Gutteridge (1995)
FRAP (ferric reducing antioxidant power)	Kemampuan mereduksi radikal bebas (Fe)	Antolovich et al. (2000) Huang et al. (2005) Berker et al. (2007)
TEAC Assay (Trolox equiv. antioxidant capacity)	Aktivitas antioksidan	Huang et al. (2005)
Total oxidant potential using Cu (II) as an oxidant	Aktivitas antioksidan	Huang et al. (2005)
TRAP (total radical-trapping antioxidant parameter)	Aktivitas antioksidan	Antolovich et al. (2000)

Stress Oksidatif    

Dalam situasi normal, jaringan antioksidan endogen memberikan perlindungan yang efisien terhadap reaktif spesies seperti ROS dan RNS. Namun, ketika terjadi ketidakseimbangan antara produksi dan perlindungan terhadap spesies reaktif yang disebut sebagai stres oksidatif dapat menyebabkan peningkatan kerusakan oksidatif yang disebabkan baik oleh kelebihan produksi radikal bebas dan ROS atau adanya penurunan sistem pertahanan antioksidan endogen. Defisiensi satu senyawa yang bersifat antioksidan dapat mempengaruhi efikasi antioksidan lain (Boots et al., 2008). Berikut beberapa reaksi yang memicu pembentukan ROS.

Efek Stress Oksidatif

Radikal bebas adalah suatu atom, molekul atau ion yang mempunyai satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan. Adanya elektron bebas menyebabkan molekul tersebut sangat reaktif. Radikal bebas diproduksi oleh organisme hidup secara terus menerus sebagai hasil dari metabolisme sel normal dalam mitokondria. Selain itu, faktor-faktor eksternal seperti sinar UV, asap rook, polusi lingkungan, radiasi, obat, pestisida, dan ozon juga dapat memicu pembetukan radikal bebas (Carocho dan Ferreira, 2013).

Target utama radikal bebas adalah protein, lemak, RNA, dan DNA. Radikal bebas yang menyerang sel sehat dalam tubuh dapat menyebabkan sel kehilangan struktur dan fungsinya sehingga menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel oleh radikal bebas ini berhubungan dengan kejadian beberapa penyakit seperti kanker, penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, rheumatoid arthritis, penyakit autoimun, dan penyakit degenerative yang lain (Carocho dan Ferreira, 2013).

Hipertensi

Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah arteri, dimana tekanan darah sistol ≥ 140 mmHg dan diastol ≥ 90 mmHg (Mahan dan Stump, 2012). Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang apabila tidak ditangani akan memicu terjadinya beberapa penyakit degeneratif, seperti gagal jantung, penyakit ginjal stadium akhir, dan penyakit pembuluh darah perifer. Hipertensi sering disebut sebagai “silent killer” karena penderita hipertensi sering tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun hingga menyebabkan akibat yang fatal misalnya stroke atau serangan jantung. Walaupun demikian, untuk mendeteksi seorang terkena hipertensi sangatlah mudah dan dapat dikontrol. Peningkatan deteksi dan kontrol hipertensi berkontribusi pada penurunan kematian akibat penyakit kardiovaskular pada dua dekade terakhir ini (Mahan dan Stump, 2012).

Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibedakan menjadi hipertensi esensial (primer) dan hipertensi non esensial (sekunder). Hipertensi primer merupakan hipertensi yang paling banyak diderita yaitu mencapai 90% hingga 95%. Hipertensi esensial adalah suatu kondisi dimana adanya suatu peningkatan tekanan darah arteri secara persisiten yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik. Umumnya penyebab hipertensi primer bersifat multi faktor, yang disebabkan oleh kombinasi faktor lingkungan misalnya konsumsi natrium yang berlebih dan faktor genetik termasuk akibat adanya inflamasi pada pembuluh darah. Hipertensi sekunder adalah hipertensi akibat kelainan atau manifestasi yang disebabkan oleh penyakit lain (Mahan dan Stump, 2012).

Tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu curah jantung dan  tahanan pembuluh darah perifer. Diameter pembuluh darah berpengaruh terhadap aliran darah. Saat resistensi diameter pembuluh darah berkurang (seperti pada atherosklerosis) maka tekanan darah meningkat. Sebaliknya, saat diameter pembuluh darah meningkat, resistensi menurun maka tekanan darah menurun (Mahan dan Stump, 2012). Jadi, hipertensi dipengaruhi baik oleh fungsi dan struktur pembuluh darah.

Terdapat beberapa sistem yang terlibat dalam pertahanan kontrol homeostatik tekanan darah. Regulator utamanya adalah sistem saraf simpatik dan ginjal. Jika di dalam tubuh terjadi penurunan tekanan darah, maka sistem syaraf simpatik mensekresikan norepinefrin yang merupakan vasokontriktor yang berperan dalam meningkatkan resistensi perifer dari arteri dan arteriol sehingga tekanan darah meningkat. Ginjal memainkan perannnya dalam regulasi tekanan darah dengan cara mengontrol volume cairan ekstraseluler dan mensekresikan renin, dimana renin dapat mengaktifkan sistem renin angiotensin. Saat mekanisme regulasi ini terganggu, maka akan berkembang menjadi hipertensi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyebab hipertensi adalah hiperaktifitas system syaraf simpatik, over stimulasi system rennin angiotensin, asupan rendah kalium, dan penggunaan obat tertentu dimana penyebab-penyebab tesebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal yang pada akhirnya menyebabkan perubahan pembuluh darah arteri (Mahan dan Stump, 2012).

Sistem renin - angiotensin - aldosteron memainkan peran penting dalam mengatur homeostasis cairan tubuh, elektrolit, dan tekanan darah. Renin merupakan proteinase yang mengaktifkan angiotensinogen dan meningkatkan angiotensin I. Angiotensin I kemudian bisa lebih lanjut dihidrolisis untuk menghasilkan angiotensin II. Dalam sistem renin - angiotensin - aldosteron, angiotensin II merupakan komponen yang berperan dalam meningkatkan kontraksi pembuluh darah, meningkatkan resistensi perifer, dan meningkatkan tekanan darah arteri serta mengatur sekresi aldosteron (Hou et al., 2012).

Selain itu, hipotesis patogenesis terjadinya hipertensi berdasarkan perubahan struktur mikrosirkulasi. Mikrosirkulasi merupakan segmen pembuluh darah utama yang mengendalikan resistensi vaskuler dan tekanan arteri, akibatnya perubahan mikrovaskular kemudian dapat dianggap sebagai penyebab hipertensi (Cohuet dan Boudier, 2006). Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan kadar C-reactive protein pada penderita hipertensi. C-reactive protein dapat menghambat pembentukan nitric oxide oleh sel-sel endotel, dimana tahap berikutnya akan memicu vasokonstriksi, aktivasi platelet, dan trombosis (Mahan dan Stump, 2012). Berkurangnya produksi nitric oxide, disfungsi endotel dihubungkan dengan vascular oxidant stress yang diakibatkan oleh produksi ROS endogen, khususnya radikal superoksida yang melebihi kapasitas antioksidan dalam tubuh. ROS yang terbentuk akan bereaksi dengan nitric oxide membentuk peroksinitrit. Pada reaksi tersebut terjadi pengambilan nitric oxide dan berjalan tiga kali lebih cepat dari proses katabolisme superoksida oleh superoksid dismutase (SOD). Adanya antioksidan sangat diperlukan untuk meminimalisir pengambilan nitric oxide oleh superoksid (Hou et al., 2012).

Hal lain yang juga berpengaruh terhadap integritas endotel adalah insulin. Setelah berikatan dengan reseptor, insulin mempengaruhi endotel melalui dua jalur signal yang berbeda. Efek utama ambilan glukosa dan vasodilatasi terjadi melalui perangsangan jalur PI3-K, sedangkan efek vasokonstriksi terjadi melalui perangsangan jalur yang tergantung pada mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan secara fisiologis tidak begitu penting, namun insulin jelas berperan dalam mempotensiasi endothelium dependent vasodilatation (Muniyappa dan Quon, 2007).

Hampir semua stimuli yang menghasilkan vasodilatasi terjadi melalui nitric oxide (NO). NO dihasilkan oleh kerja nitric oxide synthase (NOS) yang mengkatalisis perubahan substrat asam amino L-arginine menjadi nitric oxide (NO) dan L-citrulline. Rangsangan pelepasan NO terpenting berasal dari shear stress yang disebabkan peningkatan kecepatan aliran darah, sehingga bersifat tergantung endotel (Madamanchi et al., 2005).

Insulin memiliki efek vasodilator yang mekanismenya berbeda dengan vasodilator lain. Dimana jalur signal insulin ini memerlukan aktivasi reseptor insulin tirosin kinase yang kemudian memfosforilasi IRS-1 yang menghasilkan pengikatan dan aktivasi PI3K dan selanjutnya aktivasi PDK-1 yang kemudian mengaktifkan Akt, yang memfosforilasi dan mengaktivasi eNOS yang menghasilkan peningkatan produksi NO yang bersifat vasodilator dalam hitungan menit. Selain produksi NO di endotel, insulin juga merangsang sekresi endothelin-1 (ET-1), suatu vasokonstriktor yang melawan efek vasodilatasi NO. Perangsangan ET-1 ini menggunakan jalur signal yang tergantung MAPK (Muniyappa dan Quon, 2007). Efek vasokonstriksi insulin juga terjadi melalui perangsangan sistem saraf simpatik. Selain itu, insulin juga dapat meningkatkan jumlah reabsorbsi natrium sehingga tekanan darah meningkat (Maki et al., 2007).

Resistensi insulin dicirikan oleh kerusakan pada jalur sinyal yang tergantung PI3K, sedangkan jalur MAPK tidak terpengaruh. Ini memberi implikasi penting karena resistensi insulin biasanya disertai hiperinsulinemia kompensasi untuk mempertahankan euglikemia. Hiperinsulinemia akan memacu jalur yang tergantung MAPK menyebabkan ketidakseimbangan antara efek insulin melalui jalur PI3K dan MAPK. Penurunan sinyal melalui PI3K dan peningkatan sinyal melalui jalur MAPK akan menyebabkan penurunan produksi NO dan meningkatkan produksi ET-1 yang merupakan tandatanda disfungsi endotel sehingga memicu terjadinya hipertensi (Muniyappa dan Quon, 2007).

Hubungan Strees Oksidatif dengan Hipertensi

Stres oksidatif dapat berkontribusi terhadap kejadian hipertensi melalui beberapa mekanisme yaitu: penurunan vasodilator nitric oxide oleh radikal bebas, memicu terbentuknya produk peroksidasi lipid yang bersifat sebagai vasokonstriktor seperti F2-isoprostanes, pengurangan tetrahydrobiopterin (BH4) yang merupakan cofactor penting dalam produksi nitric oxide, perubahan struktural dan fungsional pembuluh darah, dimana perubahan pembuluh darah ini mungkin dimediasi oleh beberapa cara termasuk kerusakan sel endotel secara langsung dan kerusakan sel otot polos pembuluh darah yang dapat berpengaruh terhadap metabolisme eicosanoid pada sel endotel. Selain itu, perubahan pembuluh darah juga dapat dimediasi oleh peningkatan konsentrasi kalsium bebas di intraseluler dan stimulasi peradangan. Dengan demikian, stres oksidatif memicu proliferasi dan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah serta deposisi kolagen, yang menyebabkan penebalan pembuluh darah dan penyempitan lumen pembuluh darah. Selain itu, peningkatan stress oksidatif dapat merusak endotel dan relaksasi pembuluh darah yang tergantung endotel serta meningkatkan kontraksi pembuluh darah (Grossman, 2008).

Terkait kejadian hipertensi, sel endotel memainkan peran utama dalam relaksasi pembuluh darah arteri. Nitric oxide merupakan substansi yang dilepaskan oleh endothelium yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah. Waktu paruh nitric oxide hanya beberapa detik karena cepat rusak oleh radikal bebas anion superoksida. Anion superoksida merupakan penentu biosintesis dan bioavailabilitas nitric oxide yang utama. Anion superoksida juga dapat bertindak sebagai vasokonstriktor . Selain itu, nitric oxide sintase (NOS) khususnya isoform endotel NOS (eNOS)  merupakan sumber penting dari superoksida. eNOS yang dapat menghasilkan superoksida dari pada NO dalam menanggapi rangsangan aterogenik merupakan konsep "NOS uncoupling" dimana aktivitas enzim untuk produksi NO menurun, berkaitan dengan meningkatnya produksi superoksida oleh NOS (Ceriello, 2008). Hal tersebut disebabkan karena menurunnya bioavailabilitas substrat yang berupa L-arginin dan co-faktor  5,6,7,8-tethydrobiopterin (BH4) yang diperlukan dalam produksi NO. Dimana dalam keadaan tersebut heme mereduksi oksigen menjadi anion superoksida (O2-●) (Madamanchi et al., 2005). 

Akibatnya, eNOS dapat menjadi generator peroxynitrite yang mengarah pada  peningkatan stres oksidatif, karena peroxynitrite dibentuk oleh reaksi NO-superoksida yang memiliki efek merugikan tambahan pada fungsi vaskular dengan cara mengoksidasi protein dan lipid seluler (Ceriello, 2008). Selain itu peroxynitrite juga dapat mengoksidasi BH4 (Madamanchi et al., 2005).

Berdasarkan hasil penelitian ditemukan bahwa pada penderita hipertensi terjadi penurunan bioavailabilitas NO dan peningkatan stres oksidatif. Secara umum temuan ini didasarkan pada peningkatan tingkat biomarker peroksidasi lipid dan stres oksidatif. Penurunan aktivitas antioksidan (superoksida dismutase dan katalase) dan menurunnya tingkat reactive oxygen species (ROS) scavengers (vitamin E, vitamin C dan glutation) juga dapat berkontribusi terhadap keadaan stres oksidatif (Ceriello, 2008).

Sebaliknya, down regulasi aktifitas sistem antioksidan merupakan komplikasi utama dari hipertensi. Dimana pada keadaan sel endotel pembuluh darah mengalami kerusakan akibat hipertensi, ROS diproduksi dalam jumlah besar. Pada keadaan hipertensi aktivitas atau ekspresi beberapa enzim yang berperan dalam produksi ROS misalnya NADPH oksidase, xantin oksidase, NO sintase meningkat. ROS berkontribusi terhadap kelainan-kelainan akibat hipertensi (Dikalov et al., 2007). Adanya ROS dalam tubuh dimodulasi oleh system antioksidan endogen, dimana SOD merupakan antioksidan enzim yang paling penting. Di bawah kondisi hipertensi, jumlah SOD mengalami penurunan dan jumlah ROS meningkat. Jumlah ROS yang berlebih menyerang asam lemak tidak jenuh ganda di membran sel dan menyebabkan peroksidasi lipid, yang pada akhirnya mengupregulasi kandungan MDA. Sehingga, jumlah SOD dan  MDA di dalam plasma merupakan salah satu parameter yang dapat mencerminkan tingkat ROS (Hou et al., 2012).

Peran Antioksidan dalam Menurunkan Tekanan Darah

Keadaan stress oksidatif terlibat dalam patogenesis berbagai penyakit kardiovaskular. Sumber utama ROS adalah NAD(P)H oksidase, xantin oksidase, uncoupled endotel nitrat oksida sintase (eNOS), dan mitochondrial respiratory chain. Peningkatan ROS dikaitkan dengan kejadian hipertensi, dimana saat terjadi penurunan kapasitas antioksidan terjadi peningkatan ROS sehingga terjadi stress oksidatif. Stres oksidatif pembuluh darah dapat berkontribusi terhadap disfungsi dan kerusakan endotel yang pada akhirnya memicu aterogenesis (Cohuet dan Boudier, 2006). Sementara itu, antioksidan berperan dalam pertahanan terhadap stres oksidatif pembuluh darah dengan menetralkan radikal bebas dan melindungi NO dari inaktivasi. Dengan demikian hal tersebut akan memberikan efek menguntungkan pada pada fungsi dan struktur pembuluh darah (Roberts dan Sindhu, 2009).

Beberapa pendekatan dapat digunakan dalam upaya menurunkan stres oksidatif diantaranya penghambatan NAD(P)H oksidase, pemberian vitamin atau antioksidan, senyawa yang mengandung thiol, superoksida dismutase mimetics, dan penghambatan xantin oksidase. Berdasarkan hasil studi epidemiologi dan hewan coba menunjukkan bahwa intake tinggi vitamin (E dan C) dan betakaroten dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Terapi tersebut telah terbukti meningkatkan fungsi endotel. Hal tersebut kemungkinan terkait dengan peningkatan aktivitas nitric oxide sintase (NOS) dan penurunan aktivitas NAD(P)H oksidase (Cohuet dan Boudier, 2006).

Pemberian antioksidan dari buah anggur secara signifikan dapat menurunkan tekanan darah subjek. Hal ini diduga akibat efek hipotensif dari polifenol yang terkandung dalam anggur yang dapat menstimulasi pelepasan nitric oxide, vasorelaksasi, dan komponen anti agregasi oleh endotel pembuluh darah. Selain itu, polifenol dan serat pangan juga mampu menghambat absorbsi natrium di usus (Jimenez et al., 2008).    

Flavonoid merupakan senyawa utama dari kelompok polifenol, yang mempunyai berbagai aktivitas farmakologi selain efek antioksidan yang ia miliki. Flavonoid terdiri dari beberapa sub kelas yaitu flavonol, flavon, flavanon, katekin, anthocyanidins, isoflavon, dihydroflavonols dan chalcones. Senyawa-senyawa ini banyak ditemukan pada berbagai jenis tanaman mulai dari buah, sayur, kacang-kacangan, biji-bijian, herbs, spices, dan teh (Vizcaino et al., 2009).  

Flavonoid khususnya quercetin, secara kimia mampu berinteraksi dengan spesies oksigen reaktif dan menghambat berbagai macam enzim, channel ion dan faktor transkripsi. Flavonoid mampu menghambat NADPH oksidase, menangkap ROS, meningkatkan apoptosis atau proliferasi sel otot polos pembuluh darah, dan memicu vasodilatasi pembuluh darah (Vizcaino et al., 2009).

Seperti diketahui bahwa ROS memainkan peranan dalam patofisiologi perkembangan hipertensi esensial. Hewan coba yang diberi perlakuan quercetin menunjukkan penurunan penanda stress oksidatif. Hal ini kemungkinan akibat efek antihipertensi dari flavonoid (quercetin) tersebut. Penjelasan yang paling masuk akal melalui mekanisme penangkapan anion superoksida secara langsung atau melalui penghambatan generasi dari superoksid. Flavonoid juga kemungkinan mampu meningkatkan ketersediaan dan aktivitas nitric oxide. Namun, mekanisme yang paling utama terkait peran flavonoid dalam menurunkan tekanan darah adalah dengan cara mengurangi hipertropi jantung, kerusakan ginjal atau remodeling pembuluh darah (Vizcaino et al., 2009). 

Menurut Plantinga et al. (2007) menyebutkan bahwa antioksidan memiliki peran dalam menurunkan kejadian hipertensi dengan beberapa mekanisme diantaranya dengan cara meningkatkan dilatasi pembuluh darah yang dimediasi oleh aliran arteri brachial, menurunkan kekakuan pembuluh darah sehingga tidak terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan memperbaiki penanda stress oksidatif termasuk penurunan hidroperoksida lipid plasma dan peningkatan Ferric Reducing Antioxidant Power (FRAP) (Roberts dan Sindhu, 2009). 

Serat Pangan

Selama bertahun-tahun, beberapa definisi serat makanan telah diusulkan dan telah terjadi pergeseran paradigma dari definisi sebelumnya yang berdasarkan metodologi analisis hingga sekarang yang mengacu pada efek fisiologis dari diet serat tersebut. Berdasarkan kesepakatan akhir pada definisi global dari serat pangan mengacu pada Komite Codex Alimentarius Commission (2008) menyatakan bahwa yang dimaksud serat pangan (dietary fiber) adalah polimer karbohidrat yang terdiri dari 10 atau lebih unit monomer yang tidak dapat dihidrolisis oleh enzim-enzim pencernaan di usus halus manusia (Li dan Uppal, 2010). 

Klasifikasi serat pangan berdasarkan kelarutannya dibedakan menjadi dua yaitu serat larut dan serat tidak larut. Serat larut dihubungkan dengan kemampuannya dalam menurunkan kolesterol darah dan konsentrasi glukosa darah, sedangkan serat tidak larut dapat memicu efek laksatif. Klasifikasi serat pangan berdasarkan viskositas dan fermentabilitasnya dibedakan menjadi serat bentuk kental (viscous) dan non viscous serta serat yang dapat difermentasi dan yang tidak dapat difermentasi (Li dan Uppal, 2010). 

Peran Serat dalam Menurunkan Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko kejadian penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit ginjal. Hasil-hasil penelitian dalam beberapa dekade terakhir melaporkan bahwa pemberian diet yang kaya serat baik dari biji-bijian, buah, dan sayur secara signifikan dapat mengurangi kebutuhan akan obat antihipertensi dan dapat meningkatkan kontrol tekanan darah pada penderita hipertensi (Galisteo et al., 2008). Berdasarkan hasil penelitian Sola et al. (2010) malaporkan bahwa pemberian serat larut dapat menurunkan tekanan darah sistolik. Kemungkinan mekanisme serat tersebut dalam menurunkan tekanan darah terkait penurunan respon insulin yang dapat memperbaiki fungsi endotel pembuluh darah, dimana beberapa serat terutama yang bersifat viscous seperti guar gum dapat meningkatkan viskositas dan menunda pengosongan lambung dan pencernaan di usus. Hal tersebut dapat memperpanjang pelepasan glukosa postprandial ke dalam sirkulasi, sehingga menurunkan respon insulin.

Ada beberapa mekanisme dari efek potensial serat dalam menurunkan tekanan darah. Serat pangan memiliki efek pada pencernaan dan penyerapan makanan. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia telah diusulkan sebagai salah satu penyebab utama mekanisme terjadinya hipertensi. Dengan cara ini, efektivitas baik serat larut dan tidak larut dalam mengurangi resistensi insulin dan kadar insulin pada orang diabetes dan sehat akan memberikan kontribusi untuk mengobati atau mencegah hipertensi. Asupan serat juga telah terbukti secara efisien dapat menurunkan berat badan dan peningkatan berat badan (Galisteo et al., 2008). Berikut hasil-hasil penelitian yang menunjukkan serat berkontribusi terhadap penurunan tekanan darah.

Tabel 5. Pengaruh Serat terhadap Penurunan Tekanan Darah

Serat	Subjek Penelitian	Hasil	Mekanisme	Referensi
β-glucan	Manusia yang menderita hipertensi	Penurunan tekanan darah sistolik (8,3 mmHg, p=0,008), diastolik (3,9 mmHg, p=0,018)	Penurunan respon insulin	Maki et al. (2007)
Psyllium	Manusia Yang menderita hipertensi	Tekanan darah sistolik 5,9 mmHg (p=0,001)	Peningkatan ekskresi natrium yang terikat pada serat melalui feces	Burke et al. (2001)
β-glucan	Manusia yang mengalami hiperinsulinemia dan hipertensi	Penurunan tekanan darah sistolik (7,5 mmHg, p=<0,05), diastolik (5,5 mmHg, p=<0,05)	Penurunan respon insulin	Keenan et al. (2002)
Oat cereal	Manusia yang menderita hipertensi	Penurunan tekanan darah sistolik (7,5 mmHg, p=<0,05)	Peningkatan sensitivitas insulin	Pins et al. (2002)

Berdasarkan beberapa penelitian di atas dapat dijelaskan bahwa serat pangan dapat menurunkan tekanan darah melalui beberapa mekanisme, yaitu:

1.         Penurunan respon insulin

Ketika dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau beban glukosa, serat makanan khususnya serat larut air akan membentuk gel kental di dalam saluran gastrointestinal sehingga hal tersebut mengurangi respon insulin. Respon insulin yang rendah umumnya dikaitkan dengan perlambatan penyerapan glukosa. Insulin berperan dalam proses reabsorbsi natrium di ginjal dan dapat merangsang system saraf simpatik. Dengan menurunnya respon insulin berarti menurun pula konsentrasi insulin di dalam darah sehingga menurunkan jumlah reabsorbsi natrium (Maki et al., 2007). Penurunan reabsorbsi natrium mencegah resistensi air di dalam tubuh sehingga mencegah peningkatan cairan ekstraseluler (Mahan dan Stump, 2012). Selain itu, menurunnya konsentrasi insulin juga dapat mencegah rangsangan terhadap system syaraf simpatik (Maki et al., 2007). Terhambatnya kedua aspek tersebut dapat menghambat peningkatan tekanan darah.

2.         Peningkatan sensitivitas insulin

Insulin melalui mekanisme Phosphatidylinositol-3-Kinase (PI3-K) pathway akan merangsang produksi nitric oxide (NO) oleh endotel, sedangkan pada keadaan resistensi insulin terjadi insulin-mediated glucose transport yang tidak efektif dan gangguan produksi NO akibat defek PI3-K signaling namun jalur mitogen-activated protein kinase (MAPK) masih berfungsi normal. Melalui jalur MAPK bersifat provasokonstriktor karena meningkatkan sekresi endothelin (ET)-1 (Muniyappa dan Quon, 2007). Resistensi insulin biasanya disertai hiperinsulinemia (konsentrasi insulin yang tinggi di dalam darah) sebagai kompensasi untuk mempertahankan euglikemia. Oleh karena itu peran serat dalam hal ini adalah mengurangi respon insulin sehingga dapat menurunkan konsentrasi insulin di dalam darah sehingga dapat meningkatkan sensitivitas insulin.

3.         Peningkatan ekskresi natrium

Kejadian hipertensi juga disebabkan akibat kadar natrium dalam tubuh yang tinggi. Natrium mempunyai sifat dapat menahan air (resistensi air) sehingga dapat meningkatkan volume cairan ekstraseluler dan berdampak pada meningkatnya curah jantung yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah (Mahan dan Stump, 2012). Adanya serat pangan terutama serat larut air dapat mengikat natrium dan mengekskresikannya melalui feces (Burke et al., 2001). 

KESIMPULAN

Hipertensi merupakan “silent disease” yang dapat memicu beberapa penyakit kardiovaskular yang merupakan penyebab utama kematian di dunia. Salah satu penanganan hipertensi adalah melalui pengaturan diet. Bahan pangan yang berpotensi sebagai agen hipotensif salah satunya adalah buah pedada. Dengan kandungan serat dan senyawa biokatif yang tinggi serta tingginya aktivitas antioksidan yang dimiliki oleh buah pedada memjadikannya berpotensi sebagai salah satu bahan pangan sumber antioksidan alami dan penurun tekanan darah. 

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar. (Online), (http://www.pusdatin.kemkes.go.id/, diakses 6 Maret 2015).

Boots, Agnes W., Haenan, Guido R.M.M., Bast, Aalt. 2008.  Health Effects of Quercetin: from Antioxidant to Nutraceutical. European Journal of Pharmacology. 585 : 325-337.

Burke, Valerie., Hodgson, Jonathan M., Beilin, Lawrie J., Giangiulioi, Nella., Rogers, Penny., Puddey, Ian B. 2002. Dietary Protein and Soluble Fiber Reduce Ambulatory Blood Pressure in Treated Hypertensives. Hypertension. 38 : 821-826.

Bunyapraphatsara, Nuntavan., Jutiviboonsuk, Aranya., Sornlek, Prapinsara., Therathanathorn, Wiroj., Aksornkaew, Sanit., H. S. Fong, Harry., M. Pezzuto, John., dan Kosmeder, Jerry. 2003. Pharmacological Studies of Plants in The Mangrove Forest. Thai Journal of Phytopharmacy. 10(2) : 1-12.

Carocho, Marcio and Ferreira, C.F.R. 2013. A Review on Antioxidants, Prooxidants and Related Controversy: Natural and Synthetic Compound, Screening and Analysis Methodologies and Future Perspectives. Food and Chemical Toxicology Journal. 51: 15-25.

Ceriello, Antonio. 2008. Possible Role of Oxidative Stress in the Pathogenesis of Hypertension. Diabetes Care. 31(2) : S181–S184.

Cohuet, G dan Boudier, Struijker H. 2006. Mechanisms of Target Organ Damage Caused by Hypertension: Therapeutic Potential. Pharmacology & Therapeutics Journal. 111: 81-98.

Dikalov, Sergey., Griendling, Kathy K.,  Harrison, David G. 2007. Measurement of Reactive Oxygen Species in Cardiovascular Studies. Hypertension Journal. 49 : 717-727.

Galisteo, Milagros., Duarte, Juan., dan Zazuelo, Antonio. 2008.   Effects of Dietary Fibers on Disturbances Clustered in The Metabolic Syndrome. Journal of Nutritional Biochemistry. 19 :71–84.

Grossman, Ehud. 2008. Does Increased Oxidative Stress Cause Hypertension?. Diabetes Care. 31(2) : S185-S189.

Hou, Shao-zhen., Xu, Shi-jie.,  Jiang, Dong-xu., Chen, Shu-xian., Wang, Ling-li., Huang, Song., Lai, Xiao-ping. 2012. Effect of The flavonoid Fraction of Lithocarpus Polystachyus Rehd. On Spontaneously Hypertensive and Normotensive Rats. Journal of Ethnopharmacology. 143 : 441-447.

Ilman, Muhammad., Wibisono, Iwan Tri Cahyo., Suryadiputra, I Nyoman N. 2011. State of the Art Information on Mangrove  Ecosystems in Indonesia. Wetlands International - Indonesia Programme, Bogor.

Jariyah, Widjanarko, S.B., Yunianta, dan Estiasih, T., dan P.A, Sopade. 2014.  Pasting Properties Mixtures of Mangrove Fruit Flour (Sonneratia Caseolaris) and Starches. International Food Research Journal. 21(6) : 2161-2167.

Jariyah., Widjanarko, Simon Bambang., Yunianta., dan Estiasih, Teti. 2015. Hypoglycemic Effect of Pedada (Sonneratia Caseolaris) Fruit Flour (PFF) in Alloxan-Induced. Diabetic Rats. International Journal of PharmTech Research. 7(1) : 31-40.

Jiménez, Jara Pérez., Serrano, Jose., Tabernero,  Maria., Arranz, Sara., Rubio, M. Elena Díaz., Diz, Luis García., Goñi, Isabel., dan Calixto, Fulgencio Saura. 2008.     Effects of Grape Antioxidant Dietary Fiber in Cardiovascular Disease Risk Factors. Nutrition Journal. 24 :  646-653.

Keenan, JM., Pins, JJ., Frazel, C., Moran, A., Turnquist, L. 2002. Oat Ingestion Reduces Systolic and Diastolic Blood Pressure in Patients With Mild or Borderline Hypertension: a Pilot Trial. J Fam Pract 51 : 369.

Lin, Carolyn dan Uppa, Mandeep. 2010. Canadian Diabetes Association National Nutrition Commite Clinical Update on Dietary Fiber in Diabetes: Food Sources to Physiological Effects. Canadian Journal of Diabetes. 34(4) : 355-361.

Madamanchi, Nageswara R., Vendrov, Aleksandr., Runge, Marschall S. 2005. Oxidative Stress and Vascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 25 : 29-38.

Mahan, Kathleen and Stump, Sylvia Escott. 2012. Krause’s Food and Nutrition Therapy. Saunders Imprint of Elsevier Inc., Canada.

Maki, KC., Geohas, J., Galant, R., Samuel, P., Tesser, J., Witchger, MS., Mercado, JD Ribaya., Blumberg, JB. 2007. Effects of Consuming Foods Containing Oat β-Glucan on Blood Pressure, Carbohydrate Metabolism and Biomarkers of Oxidative Stress in Men and Women with Elevated Blood Pressure. European Journal of Clinical Nutrition. 61 : 786–795.

Minqing, Tian., Haofu, Dai., Xiaoming, Li., Bingui, Wang. 2009. Chemical constituens of Marine Medicinal Mangrove Plant Sonneratia caseolaris. Chinese Journal of Oceanology and Limnology. 27(2) : 288-296.

Muniyappa, Ranganath dan Quon, Michael J. 2007. Insulin Action and Insulin Resistance in Vascular Endothelium. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 10 : 523-530.

Pins, Joel J., Geleva, Daniela., Keenan, Joseph M., and Frazel, Christina. 2002. Do Whole Grain Oal Cereal Reduceh the Need for Antihypertensive Medication and Improve Blood Pressure Control. The Journal of Family Practice. 51(4) : 353-359.

Priyono, Aris., Ilminingtyas, Diah., Mohson., Yuliani, Lulut Sri., dan Hakim, Tengku L. 2010. Beragam Produk Olahan Berbahan Dasar Mangrove. Kesemat, Semarang.

Roberts, Christian K. dan Shindu, Kunal K. 2009. Oxidative Stress and Metabolic Syndrome. Life Science. 84 : 705-712.

Solà, Rosa., Bruckert, Eric., Valls, Rosa-Maria., Narejos, Silvia., Luque, Xavier., Cabezas, Manuel Castro., Doménech, Gema., Torres, Ferran., Heras, Mercedes., Farrés, Xavier., Vaquer, José-Vicente, dan Anguera, Anna. 2010.  Soluble Fbre (Plantago Ovata Husk) Reduces Plasma Low-Density Lipoprotein (LDL)  Cholesterol, Triglycerides, Insulin, Oxidised LDL and Systolic Blood Pressure in Hypercholesterolaemic Patients: A Randomised Trial. Atherosclerosis. 211 : 630–637.

Tiwari, A.K., Viswanadh, V., Gowri, P.M., Zehra, A.A., Rahakrishnan, S.V.S., Agawane, S.B., Madhusudana, K., Rao., J.M. 2010. Oleanolic acid an a-Glucosidase Inhibitory and Antihyperglycemic Active Compound from the Fruits of Sonneratia caseolaris. Journal of Medicinal and Aromatic Plants. 1(1) : 19-23.

Vizcaino, Francisco Perez., Duarte, Juan., Jimenez, Rosario., Buelga, Calestino Santos., dan Asuna, Antonio.  2009. Antihypertensive Effects of The Flavonoid Quercetin. Pharmacological Reports. 61 : 67-75.

 

WHO. 2014.  Noncommunicable Diseases Country Profiles 2014. WHO Press, Switzerland.

WHO. 2014. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. WHO Press, Switzerland.

Wu, Shi-Biao., Wen, Ying., Li, Xu-Wen., Zhao, Yun., Zhao, Zheng., Hu, Jin-Feng. 2009. Chemical Constituens from The Fruit of Sonneratia Caseolaris and Sonneratia ovate (Sonneratiaceae). Biochemical Systematics and Ecology. 37:1-5.